陪同接种委托书

委托人：         性别：   身份证号：                  

被委托人：      性别：  身份证号：                  

委托人声明：现委托        作为我的代理人，代表我办理新冠病毒疫苗接种事务。

亲属关系名称（如儿子、女儿等）：                  

姓名：             性别：    年龄：              

身份证号：                                        

就读学校/年级：                                  

特别委托         陪同        （受种学生）完成新冠病毒疫苗接种。

委托期限：自签字之日起至新冠病毒疫苗         (填第一剂或第二剂或第一剂和第二剂)接种完成。  

委托人签字:          

被委托人签字：

                              2021年   月   日

附件：3—11岁儿童新冠疫苗接种陪同接种委托书.docx